Parkinson - diagnoza și tratamentul în Viena

Prim. Dr. Dieter Volc

Parkinson este una dintre cele mai cunoscute și mai frecvente afecțiuni ale sistemului nervos. Reputația prestigioasă, la nivel național și internațional, a medicului specialist Prim.Dr.Dieter Volc, activ în Spitalul Privat Confraternität, se bazează pe diagnosticarea eficientă a acestei afecțiuni și alicarea tratamentelor individualizate.

Medicul britanic James Parkinson a fost cel care, în 1817, a descris pentru prima dată în mod detaliat simptomele caracteristice ale acestei boli.

Este vorba despre o boală neurologică cu progresie lentă, care afectează în special anumite părți ale creierului. Aceste zone ale creierului prezintă un deficit de substanță neurotransmițătoare numită dopamină, întrucât neuronii care produc dopamină se distrug treptat, din motive încă necunoscute.  Zonele creierului cu neuroni ce conțin dopamină sunt cele care controlează mișcările voluntare și pe cele involuntare. Acesta este motivul pentru care tulburările activității motorii se numără printre simptomele principale caracteristice bolii Parkinson.

Care pot fi primele simptome ale bolii Parkinson?

Indicii tipice ale bolii sunt reprezentate de tulburări ale simțului mirosului, constând în confundarea mirosurilor, și de tulburările de somn. În cazul tulburărilor de somn, primele simptome se oglindesc prin tulburarea comportamentului de somn REM (Rapid Eye Movements – mișcări oculare rapide) simptome la care persoanele afectate nu stau culcate liniștit în timpul somnului cu vise, ci își trăiesc conținutul viselor în mod motoric, adică lovesc, vorbesc, aleargă sau chiar cântă și râd în somn.

Simptomatologia inițială caracteristică este unilaterală și afectează mai degrabă extremitatea superioară decât pe cea inferioară. O altă caracteristică este și reducerea balansării brațului afectat în timpul mersului.
Alte simptome timpurii constau în micșorarea scrisului și întâmpinarea de probleme la efectuarea de mișcări alternante, de exemplu la spălatul dinților, la amestecarea cu lingura de gătit sau la scrisul cu ajutorul unei tastaturi. Nu este vorba despre o pierdere a puterii, ci mai mult despre o neîndemânare care deseori îi frapează pe cei din jur înainte ca persoana afectată să înregistreze aceste simptome.
Alte simptome, cum ar fi tulburările de mers – în cadrul simptomatologiei piciorului - sau expresia facială fixă de ”tip mască”, apar abia într-un stadiu mai avansat. 

Care sunt cauzele cele mai frecvente?

În principiu, în momentul de față se pornește de la ideea că există o predispoziție genetică pentru Morbus Parkinson, care, în urma acțiunii anumitor substanțe (medicamente sau toxine din mediul înconjurător) duce la dezvoltarea unei simptomatologii clinice.

Sindroamele de Parkinson cauzate de alți factori decât intoxicările ( de exemplu cu CO, mangan, lindan) își fac apariția, în principiu, într-un mod asemănător bolii Parkinson idiopatice, însă deseori mai puțin asimetric decât în cazul acesteia. 

Ce metode de tratament există? Există metode noi?

Tratamentul bolii Parkinson se bazeaza pe utilizarea unei terapii medicamentoase, dar se extinde și spre măsuri nefarmacologice sau invazive. La aceste medicamente se adauga si un model de stimulare electrofiziologica cunoscut sub denumirea de stimulare cerebrala profunda.

Tratamentul medicamentos pentru Parkinson

Dacă este vorba despre un pacient mai vârstnic se va începe relativ repede cu un tratament pe bază de DOPA. De cele mai multe ori se realizează o ameliorare rapidă a simptomelor, cu efecte secundare reduse.
Benzerazidul și Carbidopa, care apar în numeroase preparate DOPA, sunt inhibatori de decarboxilază, care încetinesc descompunerea DOPA. Cu toate acestea, L-DOPA de tip pulsatil continuă să fie metabolizată de către ficat prin Catechol-O-metiltransferază (COMT). Prin inhibarea COMT se realizează prelungirea timpului de înjumătățire și, astfel, durata de acțiune a lui L-DOPA, atenuând fluctuațiile.

Apariția unui sindrom DOPA-pe termen lung nu prea este de așteptat la pacienții mai vârstnici. Agoniștii de DOPA pot cauza uneori, la pacienții mai în vârstă, efecte secundare de natură psihiatrică, utilizarea trebuind efectuată cu precauție.

În principiu însă, valabilă și pentru pacienții mai vârstnici (în special atunci când este vorba despre persoane vioaie, relativ tinere din punct de vedere biologic), este schema medicamentoasă etapizată descrisă mai jos.

Spre deosebire de persoanele înaintate în vârstă, în cazul pacienților mai tineri se va începe mai degrabă cu un agonist de dopamină, și anume din două motive: 

  •  În primul rând, pentru că tratamentul preliminar cu un agonist de dopamină oferă în mod dovedit protecție împotriva apariției ulterioare de dischinezii și de fenomene on-off
  •  În al doilea rând pentru că agoniștii de dopamină au, probabil, și o acțiune neuroprotectivă
În plus, la pacienții tineri este suficient la început, în multe cazuri, doar tratamentul cu un agonist de dopamină (de 1 – 3 ori pe zi). Acesta oferă avantajul conformării monoterapiei, ca și o atenuare de obicei rapidă a simptomelor.
Dacă agoniștii de dopamină nu sunt suficienți se pot administra în plus inhibitori MAO-B, respectiv Amantadină.

Următorul pas îl reprezintă L-DOPA cu dozaj redus. Dacă nici acest lucru nu este suficient se mai pot folosi inhibatori de COMT, respectiv o combinație fixă de L-DOPA+Carbidopa+Entacapone.

Măsuri nefarmacologice

Fizioterapia, ergoterapia, logoterapia și consilierea psihologică, precum și – nu în ultimul rând - instruirea și sprijinul din partea celor apropiați joacă un rol enorm în realizarea unui management satisfăcător al bolii Parkinson.
Se recomandă să se folosească neapărat serviciile de asistență și grupurile de autoajutorare.

Măsuri invazive de stimulare continuă

În fazele precoce ale bolii, efectul benefic al terapiei medicamentoase poate fi considerabil, însă pe măsură ce boala avansează influența medicației asupra simptomatologiei se diminuează. Pentru cresterea eficacitatii terapiei s-au dezvoltat noi concepte terapeutice sub denumirea de stimulare dopaminergica continua.

Pentru boala Parkinson, metodele terapeutice de stimulare continuă sunt următoarele: apomorfina, metoda duodopa și stimularea cerebrală profundă.

Apomorfina (APO-go®)

Apomorfina este un agonist de dopamină nespecific, foarte puternic.
Utilizarea sa în cazul fazelor OFF, intervenite pe neașteptate, se efectuează prin injectare (cu seringă tip pen), efectul apărând în câteva minute, cu durată de circa o oră. Standardizarea tratamentului, care îl face simplu și practic de urmat și pentru pacienți, a devenit posibilă abia prin folosirea de fiole de apomorfină APO-go în formă de stilou injector (forma pen) și a pompei APO-go Crono.

Această soluție este indicată pentru un stadiu înaintat de boală, în care un tratament numai pe bază de medicamentație Standard nu se mai dovedește a fi suficient. 

Duodopa®

Pentru pacienții cu efecte puternic oscilante sau cărora nu li se administrează medicație orală suficientă mai există o soluție practicabilă: un sistem automat, parenteral, de tratament pentru administrarea dopaminei.
Datorită faptului, că pacienții primesc în mod continuu și uniform un înlocuitor de dopamină direct în intestinul subțire, ei dobândesc posibilitatea de a se mișca din nou în mod obișnuit.

Medicamentul este introdus în intestin cu ajutorul unei pompe externe, prin intermediul unei sonde (obișnuita sondă PEG este prevăzută aici cu un furtun suplimentar (sonda PEJ), care se introduce în intestinul subțire, locul de puncție fiind ca la sonda PEG obișnuită, cu doar 2 Lumina).
În acest fel se asigură, indiferent de golirea stomacului, o alimentare uniformă cu dopamină.

Avantajul tratamentului de tip Duodopa® constă în realizarea unei concentrații foarte stabile de L-Dopa în sânge și în creier. În acest fel se evită fluctuațiile constatate deseori în acțiunea altor medicamente pentru Parkinson, iar pacienții se bucură de o mobilitate bună fără mișcări excesive de-a lungul unui interval mult mai lung a unei zile.

DBS Deep Brain Stimulation / Stimularea profundă a creierului

Stimularea profundă a creierului, în vederea tratării bolii Parkinson, a fost efectuată pentru întâia oară de către neurochirurgul francez Alim Louis Benabid, în anul 1990. Noi dispunem de experiență proprie începând din anul 1992. Eficiența ridicată a metodei a făcut ca această metodă terapuetică să fie îndrăgită rapid la nivel global. Între timp, acest tratament a devenit o componentă stabilă a paletei de posibilități de tratare a bolii Parkinson.
 
Aparatele noi de RMN, care dispun de un câmp magnetic deosebit de puternic (Tesla 3), furnizează imagini de o calitate și o claritate deosebită. Și metodele fiziologice, cum ar fi derivarea prin microelectrozi, adică derivarea fluxurilor cerebrale din zonele afectate ale creierului în timpul operației, ar putea contribui la îmbunătățirea continuă a siguranței de atingere a țintei.
 
Aceste progrese din domeniul microelectronicii, împreună cu „hărțile” cu ținte rezultate din datele stocate cu privire la un număr mare de pacienți, au dus la posibilitatea de a se renunța acum la colaborarea activă a pacientului în timpul intervenției chirurgicale, deci la starea sa de conștiență. În consecință nu mai există nici un obstacol în calea unei anestezii pe întreaga durată a operației. Datorită rezultatelor studiului EARLYSTIM s-a asigurat posibilitatea ca această metodă să fie utilizată astăzi mult mai devreme decât înainte. 

Care sunt șansele de însănătoșire?

În momentul de față nu se întrevăd șanse de însănătoșire.  Șansele terapiei genice sunt încă reduse, implementarea clinică mai are de așteptat. În anul 2012 în spitalul nostru s-a efectuat pentru prima oară în lume o vaccinare împotriva bolii Parkinson. Rezultatele vor fi disponibile în curând, însă și în acest caz va mai trece o perioadă până la implementarea clinică pe scară largă. 

Ce măsuri preventive recomandați pacienților dumneavoastră?

Mișcarea suficientă reprezintă un mijloc preventiv foarte eficient pentru bolile neurodegenerative și afecțiunile cardiovasculare. O alimentație echilibrată este, de asemenea, foarte recomandată și eficientă.

S-a demonstrat și că vitamina D, valorile ridicate ale acidului uric și cofeina joacă un rol protector.
O profilaxie reală nu este, însă, posibilă.